Thursday, November 25, 2010

Mayor edad materna, más partos prematuros

Artículo originalmente  publicado en: http://www.reproduccionasistida.org/reproduccion-asistida/reproduccion-asistida/embarazada/edad-materna-partos-prematuros/

Miércoles, 24 de Noviembre de 2010, Mireia Poveda García

Los datos expuestos por los especialistas en ginecología presentes en el congreso de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, muestran que en los últimos años han aumentado de forma importante los partos prematuros. Este hecho se debe, fundamentalmente, al retraso en la maternidad y al aumento de los embarazos conseguidos por reproducción asistida.
Según lo expuesto en el congreso de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia celebrado en Bilbao, se ha observado que. en la actualidad, existe un mayor porcentaje de prematuridad en los partos que en los años ochenta.
Un parto prematuro es aquel que se produce entes de la semana 37 de gestación.Así, cuanto mayor es la prematuridad del parto, más riesgo existe para que el bebé sobreviva y en el caso de sobrevivir, se ha visto que pueden presentar mayoresproblemas de salud como problemas cerebrales, neurológicos, respiratorios y digestivos.
En muchos casos y según los especialistas Txanton Martínez-Astorquiza y Juan Carlos Melchor, responsables del congreso, esta prematuridad es debida a la edad materna. En la actualidad, el retraso en la maternidad es evidente en la sociedad. La mujer antepone su estabilidad laboral y emocional al hecho de ser madre por lo que el primer embarazo se busca entre los 35 y los 39 años. A estas edades las mujeres embarazadas presentan una serie de problemas que son menos frecuentes en edades más tempranas como hipertensión, diabetes o estrés y que pueden desencadenar en un parto prematuro.
Además, los embarazos múltiples son más propensos a la prematuridad. En relación a esto, se sabe que el retraso en la maternidad hace que muchas parejas sean sometidas a tratamientos de reproducción asistida para concebir a su bebé. Dichos tratamientos aumentan las posibilidades de partos múltiples lo que conlleva a que estos niños nazcan prematuros.
Por todo ello y por los problemas que pueden sobrellevar este tipo de partos, es por lo que los especialistas, reunidos en este congreso, recomiendan que el parto se produzca en el hospital y no en casa ya que en hospital se garantiza una seguridad que no existe en el domicilio.
Fuente: El Correo

Wednesday, November 24, 2010

Contra el retroceso de los PVDC: crítica de la investigación actual


 post original de ICAN: http://www.ican-online.org
Por Jill MacCorkle
Publicado en Mothering nº 110, Enero/Febrero de 2002
Traducción de Cecilia Díaz.

El número del 5 de julio de 2001 del New England Journal of Medicine incluía un trabajo de Mona Lydon-Rochelle et al.1 acompañado de un editorial del médico Michael F. Greene,2 que han suscitado mucha atención en los medios de comunicación, generando discusiones sobre los riesgos de un parto vaginal después de una cesárea (PVDC). Aunque realmente el estudio no ha aportado apenas información nueva y se basa en una discutible recolección de datos, los medios de comunicación locales y nacionales –e incluso algunos médicos- han afirmado que muestra un mayor riesgo de rotura uterina que el citado en trabajos anteriores. Los titulares de prensa de todo el país han sugerido que la investigación respalda la repetición de la cesárea en lugar de un PVDC, y un número creciente de médicos opina que la cesárea es tan segura o más que un parto vaginal.

Pero no nos quedemos en la superficie: lo que los médicos están admitiendo inadvertidamente es que su abuso de intervención médica en los nacimientos ha conseguido que un parto vaginal normal tenga tanto riesgo como una operación de cirugía mayor. Una crítica cuidadosa expone las limitaciones tanto del estudio como del actual modelo médico del nacimiento, planteando la cuestión de si dicho modelo tiene todavía alguna credibilidad para las mujeres embarazadas.

Los resultados del estudio

En el trabajo se combinaron los datos de los certificados de nacimiento del estado de Washington con la información extraída de las altas hospitalarias en los años 1987 a 1996, con objeto de examinar la incidencia de rotura uterina en cuatro grupos de mujeres: aquellas a las que se les programó la repetición de la cesárea (ERCS, elective repeat cesarean section) sin ponerse de parto (n=6980), aquellas que intentaron el PVDC, iniciándose éste de manera espontánea (n=10789), aquellas cuyo parto fue inducido por métodos no prostaglandínicos (n=1960), y aquellas cuya inducción incluyó prostaglandinas (n=366). La tasa de rotura uterina para las mujeres que se sometieron a una cesárea programada fue del 0,16% (11 de 6980). Para las mujeres que se pusieron espontáneamente de parto (SOOL, spontaneous onset of labour), la tasa fue del 0,52% (56 de 10789); con inducción no prostaglandínica la tasa fue de 0,77% (15 de 1960) ; y para mujeres cuyo parto se indujo con prostaglandinas la tasa fue de 2,45% (9 de 366).

Ninguna de estas tasas difiere significativamente de las encontradas en trabajos previos. De hecho, la tasa de rotura entre mujeres que intentaron el parto fue más baja que la sugerida por varios estudios recientes. La tasa para todas las mujeres que intentaron el PVDC fue de 0,6%, lo que se sitúa en el extremo inferior del rango de 0,2-1,5% citado por el American Collegue of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) en una revisión bibliográfica de sus directrices para la práctica de PVDC.3  Tasas de rotura entre 0,5 y 1% han sido utilizadas en el pasado como un prueba de la relativa seguridad de los PVDC; aquellos que usan ahora estas mismas tasas para sugerir que el PVDC tiene demasiados riesgos están utilizando prestidigitación estadística con el propósito de limitar el acceso de las mujeres a los PVDC. Los motivos de esta manipulación se discuten en las conclusiones de este artículo.

Por supuesto que no es nuevo que la repetición de una cesárea no protege completamente a una mujer del riesgo de rotura uterina. Es la cesárea previa, no el PVDC, lo que expone a la mujer y al feto al riesgo de una rotura. La cicatriz de una cesárea anterior también predispone a la madre y al feto a otras complicaciones obstétricas que raramente se ven en mujeres con el útero intacto. Los médicos saben bien que una cesárea proyecta una larga sombra sobre el resto de la vida reproductiva de una mujer, ya que puede afectar a la seguridad y la salud tanto de ella misma como de su hijo no nacido. El porcentaje de cesáreas, que en 1997 empezó a subir de nuevo tras casi una década de declive, alcanzó en el año 2000 el 22,9%, lo que supone un incremento del 11% sobre los 4 años anteriores y la tasa más alta registrada desde 1989.4  Claramente, los médicos no están haciendo lo suficiente para reducir el número de cesáreas innecesarias (que se estima –calculando por lo bajo- en un 50% de todas las cesáreas realizadas, aproximadamente 500.000 al año).5  Por lo tanto, deben asumir la responsabilidad de las complicaciones que su a menudo arrogante uso de una intervención quirúrgica continúa ocasionando. Proponer más cirugía como solución únicamente agravará el problema.

El descubrimiento más notable del estudio del New England Journal of Medicine –y que ha merecido escasa atención por parte de los medios - es el drástico incremento del riesgo de rotura al utilizar prostaglandinas en la inducción del parto. Aunque estudios anteriores habían relacionado las potentes hormonas sintéticas usadas en la inducción con un mayor riesgo de rotura, este estudio intentó aislar el uso de prostaglandinas como un factor de riesgo separado y lo expresó en términos de riesgo relativo con respecto a una segunda cesárea programada. La tasa de rotura entre mujeres inducidas con prostaglandinas fue 15 veces superior a la de mujeres que no se pusieron de parto. Si se compara con el riesgo de rotura en mujeres que iniciaron el parto espontáneamente, la tasa de rotura de las inducidas con prostaglandinas fue casi 5 veces superior. Esto debería hacer al personal sanitario y a las mujeres embarazadas detenerse antes de considerar la inducción del parto tras una cesárea, lo que es alarmantemente común hoy en día. Es muy pronto para descartar completamente la inducción en un PVDC, y de todas maneras, la evaluación individualizada de los riesgos puede dictar situaciones en las que incluso los riesgos incrementados de una inducción con prostaglandinas sean superados por los beneficios de un parto vaginal.

La rotura uterina es una complicación seria y que pone en peligro la vida tanto de la madre como del feto. Como Michael F. Greene ha observado en su editorial, Lydon-Rochelle et al. han encontrado que cuando sucede una rotura uterina, las posibilidades de morir del bebé son del 5,5%. Las posibilidades de muerte del bebé en ausencia de rotura son de 0,5%. Greene afirma que se incrementa en 10 veces el riesgo de muerte para el feto, lo que es una grave tergiversación de los hechos. En las 91 roturas uterinas registradas en el estudio, hubo cinco muertes fetales. (Los autores no indican en cuáles de los grupos de estudio tuvieron lugar las muertes ya que las muestras serían demasiado pequeñas para inferir conclusiones válidas). Estas cinco muertes representan una tasa de mortalidad fetal del 5,5% en el subgrupo de mujeres que tuvieron una rotura uterina (n=91). Nótese que los datos no permiten a los investigadores concluir que las roturas necesariamente causaron las muertes, sino que simplemente éstas se asociaron a las roturas.

En el subgrupo sin rotura uterina (n=20.004) hubo 100 muertes fetales, es decir una tasa de mortalidad fetal del 0,5%. Aunque esto puede expresarse como un incremento de 10 veces en la tasa de muerte fetal para las roturas uterinas frente a los nacimientos sin rotura, sería como comparar peras con manzanas. La cuestión real para una mujer que se plantee un PVDC es "¿qué posibilidades tiene mi bebé de morir si intento un PVDC?". Desde esta perspectiva, el riesgo de muerte fetal entre las 13.115 mujeres que intentaron el PVDC fue del 0.038% (5 de 13.115). De esta manera, las posibilidades de muerte asociadas al PVDC fueron 12 veces menores que el riesgo de muerte del bebé por causas no relacionadas con la rotura uterina. Ningún nivel de intervención médica puede reducir la tasa de mortalidad fetal a cero, la muerte será siempre una parte del nacimiento. El uso del escasísimo riesgo de muerte del feto para convencer a más mujeres de someterse a intervenciones quirúrgicas innecesarias seguirá sin poder garantizar a los padres un bebé vivo.

Limitaciones y puntos débiles del estudio

Como ocurre con muchos otros, este estudio plantea muchas más cuestiones de las que resuelve. Debido a las limitaciones del método de recogida de datos, los investigadores no fueron capaces de determinar la incidencia y los posibles efectos de otras intervenciones obstétricas dentro de los grupos de estudio. Es razonable asumir que a un número significativo de mujeres que se pusieron de parto espontáneamente les ha sido administrada oxitocina durante el trabajo de parto, aunque este hecho que potencialmente podría distorsionar los datos no ha podido ser examinado. Al menos un estudio ha encontrado un incremento en el riesgo de rotura entre mujeres que recibieron oxitocina durante el parto.6  Aunque el incremento encontrado no es estadísticamente significativo, los autores de dicho trabajo recomiendan proceder con precaución al administrar oxitocina en un PVDC. Hasta la fecha, ningún estudio de envergadura significativa ha determinado el riesgo de rotura uterina en mujeres que se pusieron de parto por sí mismas y en cuyo trabajo de parto no se administró oxitocina ni tuvo lugar ninguna otra intervención obstétrica. Este es un fallo grave por parte de los investigadores para determinar el riesgo "real" de rotura tras una cesárea previa y es quizá la cuestión que Lydon-Rochelle et al. deberían haber considerado.

Otra limitación en la metodología del estudio está relacionada con los códigos usados para determinar la incidencia de rotura uterina. De acuerdo con los autores, "Se consideró que había habido rotura uterina si en el formulario de alta hospitalaria constaban los códigos de diagnosis ICD-9-CM 665.0 o 665.1". La fiabilidad de este método es cuestionable a raíz de otros descubrimientos sobre el uso de los códigos ICD-9-CM. DeJoy et el. advirtieron contra el uso de datos dependientes de los códigos ICD-9-CM para estimar la rotura uterina tras revisar cinco años de datos en Massachussets, ya que encontraron que "aproximadamente el 50% de los códigos ICD-9-CM asignados representaban casos de cualquier grado de rotura uterina o dehiscencia preoperativa de heridas del útero."7  Una dehiscencia, o la separación parcial o adelgazamiento de la cicatriz del útero, no tiene el mismo riesgo para la madre o el feto que la mucho menos frecuente rotura completa.

La posible inclusión de dehiscencias en las tasas de rotura podría tener serios efectos sobre los resultados de este estudio. Los autores afirman que como los dos códigos ICD-9-CM se aplican a mujeres que tienen niveles significativos de secuelas negativas, se puede asumir que las roturas codificadas no fueron benignas. Si bien esto puede ser un método un tanto efectivo para controlar diagnósticos mal codificados, puede darse también el caso de que las serias complicaciones reflejadas en el alta fueran causadas por la cesárea de emergencia u otros sucesos, más que por la rotura. No hay forma de determinar esto sin un examen de las tablas de datos, examen del que el estudio carece; la revisión del pequeño número de casos (91) que se asume que incluyen rotura uterina respondería la cuestión de si los datos son fiables.

Una revisión efectuada en todo el estado de Massachussets de la validez y fiabilidad de los códigos ICD-9-CM, publicada en el Morbidity and Mortality Weekly Report el 31 de marzo de 2000, concluye que los resultados de la investigación "indican que los códigos ICD-9-CM relacionados con rotura uterina que fueron asignados antes de el aumento de preocupación sobre este tema, carecen de especificidad para la vigilancia de la rotura uterina y no han sido aplicados coherentemente a lo largo del tiempo".8  En la comparación con los registros hospitalarios se encontró que sólo el 50,7% de casos de rotura uterina codificados como ICD-9-CM 665.0 y 665.1 eran realmente roturas. Además, el estudio de Massachussets incluyó el uso de un código que no había sido utilizado por los investigadores del estado de Washington, el 674.1, "disrupción de la herida de la cesárea", que incluye "dehiscencia o disrupción de la herida uterina". Se determinó que el 28,6% de los casos codificados como 674.1 eran auténticas roturas uterinas. Asumiendo un nivel de error similar en los datos del Estado de Washington, Lydon-Rochelle et al. habrían perdido un gran número de roturas que habían sido codificadas incorrectamente como 674.1, no incluyéndolas en su estudio. Esto significa que la rotura uterina está potencialmente infravalorada en sus resultados. Aunque los resultados del estudio de Massachussets no pueden aplicarse de manera directa a los datos de Washington, sus conclusiones sí que deben ser consideradas para determinar si se permite que estos descubrimientos influencien la práctica clínica o las recomendaciones específicas sobre los PVDC.

El estudio de Massachussets también advierte que los códigos 665.0 ("rotura del útero antes del inicio del trabajo de parto") y 665.1 ("rotura del útero durante el trabajo de parto", o bien "rotura del útero sin más especificaciones"), están incluidos dentro de la amplia categoría de tres dígitos 665, "otras lesiones obstétricas", que también incluye el "daño por instrumentos". Además, el sistema ICD-9-CM indica a los codificadores que utilicen el 665.1 para la "laceración del útero, lesión obstétrica no clasificable en otro lugar", una complicación accidental frecuente que sucede durante la salida del feto a través de la incisión del útero8. De este modo, un porcentaje de casos codificados como 665.1 podría no representar roturas uterinas durante el trabajo de parto, sino el alargamiento de la incisión en el útero durante la cesárea u otros daños derivados de la propia cirugía.

Otra limitación de este estudio merece discusión. El único entorno de nacimiento examinado por los investigadores fue el ambiente hospitalario. Los datos de los nacimientos en casa tras una cesárea no se incluyeron en este estudio; de hecho, el parto en casa tras una cesárea no ha sido incluido en ninguna publicación sobre el PVDC hasta la fecha. La recomendación de intentar el PVDC sólo en un entorno hospitalario está extendido entre la comunidad obstétrica, como queda evidenciado en el boletín práctico para PVDC del ACOG.3 Uno de los autores del estudio de Washington, el médico Thomas Easterling, es citado en la prensa; "Aquellas que intenten el parto deben hacerlo en un hospital, donde rápidamente se puede hacer una cesárea en caso de que fuera necesario."9  No ofrece bases empíricas para esta propuesta. Las recomendaciones del ACOG no se basan, como ellos mismos admiten, en evidencias científicas, sino en "el consenso y la opinión de los expertos" –el consenso de los médicos cuyos sustentos dependen de que las mujeres vayan a los hospitales a dar a luz. No es sorprendente que la mayoría de los obstetras no recomienden el parto en casa. La gran mayoría de ellos no tiene experiencia en este tipo de nacimientos, ni quiere tenerla.

El editorial de Greene nos remite a un metaanálisis de los riesgos asociados al PVDC versus ERCS, y afirma, "Esta estimación de riesgos refleja una gran experiencia en un amplio rango de entornos de práctica clínica". Olvida mencionar que este rango de entornos no es tan amplio ya que no incluye el hogar u otros entornos no hospitalarios. En comparación con un parto doméstico o en una casa de partos, en el parto hospitalario tiene lugar una mayor morbilidad y mortalidad para las mujeres y los bebés en todos los niveles de riesgo.10-24  No es de recibo asumir, sin investigación al respecto, que no se puede aplicar esta afirmación al PVDC. La recomendación de un PVDC hospitalario no puede considerarse válida sin una comparación de los riesgos y beneficios del parto en casa después de una cesárea. Dado que algunos de los catastróficos resultados de rotura uterina citados en la bibliografía médica y en la prensa han involucrado el desconocimiento del personal hospitalario de signos de rotura inminente y el descartar el dolor de las madres o la sensación instintiva de que "algo no va bien", no es evidente que el estar de parto en un hospital necesariamente disminuya el riesgo de rotura o garantice un resultado positivo para el neonato en caso de rotura. Por el contrario, Lydon-Rochelle et al. demuestran que el dar a luz en el hospital incrementa drásticamente el riesgo de rotura cuando se utilizan agentes de inducción, circunstancia que raramente sucede en los nacimientos en casa.

Este estudio se aleja así de la condición de declaración de mayor autoridad sobre el riesgo de rotura uterina que le había sido atribuida. Futuras investigaciones probablemente confirmarán las noticias que llegan constantemente desde hace más de dos décadas: que el PVDC en la ausencia de una tosca intervención médica es una proposición muy segura.

Los riesgos de la repetición de la cesárea

Otro gran punto flaco del estudio de Washington es la ausencia de una evaluación completa y un discusión de los riesgos de la cesárea programada.

Sin ninguna duda, la afirmación más alarmante hecha conjuntamente con este estudio es que la programación de una segunda cesárea ha sido probada como la opción más segura para el bebé. Esta indignante declaración ha sido erróneamente transmitida por los medios de comunicación como una conclusión empírica del propio estudio, confundiendo y preocupando innecesariamente a mujeres que planean un PVDC. Esta afirmación es en realidad la opinión del Dr. Greene, el autor del editorial en el New England Journal of Medicine, quien declara, Tras una concienzuda discusión de los riesgos y beneficios que tiene intentar un PVDC, la paciente podría preguntar, "Pero doctor, ¿qué es lo más seguro para mi bebé?". Dados los descubrimientos de Lydon-Rochelle et al., mi respuesta inequívoca sería: hacer otra cesárea.2

Pero ninguna discusión sobre los pros y contras del PVDC puede ser considerada "concienzuda" sin una discusión adecuada de los pros y contras de la repetición de la cesárea, incluyendo morbilidad y mortalidad a corto y largo plazo para la madre y el feto. Esta información es frecuentemente omitida o minimizada cuando los médicos discuten el PVDC con sus pacientes, negando a las mujeres una parte del conocimiento necesario para tomar una decisión realmente informadas.

Dejando a un lado el tono patriarcal empleado por Greene para caracterizar a su hipotética paciente, en quien él aparentemente percibe la abdicación en favor del médico de su responsabilidad de valorar los riesgos y tomar su propia decisión, su opinión sobre la seguridad de la cesárea programada es infundada e irresponsable. Ciertamente no es una conclusión válida que se derive de los resultados del trabajo de Lydon-Rochelle et al. De modo similar, la declaración del Dr. Peter Schwartz, presidente del ACOG, de que "lo más seguro para el bebé es que a su madre le hagan una cesárea, y esto es indiscutible"27, muestra una alarmante falta de respeto hacia los riesgos reales de una cesárea.

En muchas de las pruebas de los riesgos de la cesárea se incluyen las cesáreas de emergencia, las cuales generalmente tienen una tasa mucho mayor de complicaciones. De todas maneras la cesárea, aunque sea programada, sigue siendo una operación de cirugía mayor y no merece la reputación de benignidad que muchos le atribuyen. La programación de una segunda cesárea tiene un mayor conjunto de riesgos relacionado con las complicaciones asociadas a la existencia de una cicatriz uterina anterior.

Riesgos para el bebé

"El Síndrome de Distress Respiratorio (RDS) del recién nacido es una complicación importante de la repetición de la cesárea programada".27  Este síndrome se ve en el 0,2-1,7% de bebés nacidos a término por cesárea programada;28,29,30,31,32 la incidencia es mayor entre neonatos de menos de 37 semanas de gestación. El RDS es una complicación seria que pone en peligro la vida del bebé, quien a menudo necesita pasar un tiempo en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (NICU), unos 11,2 días como media, y posiblemente ventilación mecánica y terapia medicamentosa.32  Conjuntamente con las tasas de taquipnea transitoria del recién nacido, una complicación menos grave que sin embargo es preocupante para los padres y además puede requerir el paso por la NICU, Morrison et al. encontraron que el riesgo de padecer una de las dos complicaciones era del 3,55% para bebés nacidos a las 37 semanas de gestación o más.29  Esto supone tres veces más riesgo que el calculado para bebés nacidos de cesáreas realizadas durante el parto, y siete veces más que para partos vaginales. Hales et al. encontraron una incidencia del 12,4% de morbilidad respiratoria en bebés a término nacidos por cesárea programada.30 En otro estudio, Levine et al. encontraron un riesgo del 0,37% de hipertensión pulmonar persistente (PPH) en bebés nacidos por cesárea programada, cinco veces más que en nacidos de partos vaginales.31

También se ha encontrado mayor incidencia de RDS entre recién nacidos pre-término. La prematuridad yatrogénica (causada por la práctica médica) es un riesgo conocido de la cesárea programada, normalmente relacionado con un fallo en los protocolos de determinación de edad gestacional antes del nacimientos o con errores en la estimación de las semanas de gestación a nivel del uso de datos clínicos.32,33  Aunque la mayoría de los estudios han examinado los riesgos para bebés muy prematuros, existen también riesgos significativos para bebés nacidos entre las semanas 32 a 36. Un reciente estudio de Kramer et al. demuestra que las tasas de muerte infantil (desde el nacimiento hasta un año de edad) se incrementan en tres veces en los EEUU (y 4,5 veces en Canadá) para bebés nacidos entre las semanas 34 y 36 de gestación, y seis veces más en EEUU y 15 en Canadá para bebés nacidos entre las semanas 32 a 36. Se han advertido incrementos sustanciales de muertes debidas a asfixia, infecciones, muerte súbita del lactante y causas externas.

Menos serio, si bien preocupante, es que los bebés nacidos por cesárea tienen un mayor riesgo de ser cortados por el cirujano durante la operación. La incidencia de heridas quirúrgicas es del 2% para todos los nacidos por cesárea, y del 6% para los que tenían presentación de nalgas.35  Los investigadores creen esto sucede en más ocasiones de las que se da parte, estando este riesgo infravalorado.

Riesgos para la madre

Casi nadie discutirá que las madres aún afrontan mayores riesgos en una cesárea programada que en un parto vaginal, aunque el abuso de intervenciones médicas como la extracción mediante fórceps o ventosa y la episiotomía puede hacer que pronto se acerquen. Las infecciones son la complicación más frecuente para la madre tras una cesárea y explican la sustancial morbilidad postnatal y la estancia prolongada en el hospital.36  Otros riesgos incluyen el de hemorragias masivas en el 7,3% de las cesáreas,37 transfusiones en el 6,4%,38 lesiones en los uréteres en el 0,03-0,1%,39 lesiones en el intestino en el 0,05%,40 y endometriosis incisional en el 0,1-1,0%.41,42  Esta lista no es de ningún modo exhaustiva.

En un estudio del año 2000 publicado en el Journal of the American Medical Association, Lydon-Rochelle et al.43 advierten que las mujeres que se someten a una cesárea tienen el doble de posibilidades que las mujeres que han dado a luz vaginalmente de ser rehospitalizadas por razones tales como una infección uterina (riesgo relativo –RR- de 2,0), problemas en la vesícula biliar (1,5 RR), infecciones del tracto urinario (1,5 RR), complicaciones en la incisión quirúrgica (30,0 RR), problemas cardiopulmonares (2,4 RR), tromboembolias (2,5 RR) y apendicitis (1,8 RR). Hacen notar en su discusión que la rehospitalización tiene un efecto negativo social y económico sobre la familia, un riesgo más de la cesárea. Varios estudios coinciden unánimemente en sus conclusiones que las mujeres a las que se les hizo una cesárea estuvieron menos satisfechas con su experiencia que las mujeres que tuvieron un parto vaginal.44,45,46,47  La cesárea programada también incrementa el riesgo de histerectomía tanto en el embarazo presente como en los futuros48,49 y el riesgo de morir se duplica, en comparación con el del parto vaginal.50 

Aumento de las complicaciones en siguientes embarazos

Una cesárea previa incrementa drásticamente los riesgos de complicaciones severas, normalmente escasas, en siguientes embarazos. La incidencia de placenta previa, que es de un 0,25% en mujeres con el útero intacto, aumenta al 1,87% tras una cesárea.51  Existe un patrón dependiente del número de cesáreas; con una cesárea anterior, el riesgo de placenta previa se incrementa 4,5 veces, con dos cesáreas anteriores, el riesgo aumenta 7,4 veces, tras tres cesáreas, 6,5 veces. Con cuatro o más cesáreas, la posibilidad de tener placenta previa aumenta casi 45 veces con respecto a un útero intacto.52  

Una placenta con inserción baja en el útero es más probable que conduzca a una placenta acreta. De acuerdo con un estudio de 1997 realizado por Miller et al.,53 la presencia de una cicatriz en el útero hace aumentar por sí sola el riesgo de placenta acreta desde el 0,01% que se observa en úteros intactos hasta el 0,25% observado cuando hubo al menos una cesárea. De nuevo, el número de cesáreas anteriores incrementa el riesgo de placenta acreta.54  Esta complicación puede producir hemorragias severas, que conducen a la extirpación del útero en un 50-82% de los casos.52,54  También puede llevar a la muerte de la mujer.

El desprendimiento de placenta está también significativamente incrementado en mujeres con una cesárea previa en comparación con mujeres que no han tenido cesáreas. La tasa de desprendimiento en Finlandia fue descrita por Hemminki et al. como de 0,17% en mujeres sin cesárea previa y de 0,49% en mujeres con una cicatriz previa.55  De acuerdo con el National Center for Health Statistics, la tasa de desprendimiento en los EEUU en el periodo 1989-90 fue del 0,6% de todos los nacimientos, sucediendo la muerte del bebé en el 10% de los casos. En 2001, Ananth et al. encontraron una tasa de desprendimiento de 0,65%, con una tasa de mortalidad perinatal de 11,5%. Aunque el 55% de estas muertes se debió a un nacimiento prematuro, la tasa de mortalidad para los bebés nacidos a término en el grupo con menor mortalidad fue todavía 25 veces superior en casos de desprendimiento.56 Compárese el riesgo de sufrir estas complicaciones con la tasa de rotura uterina en mujeres que intentan el PVDC encontrado por Lydon-Rochelle et al. (0,6%) y la tasa de muerte fetal asociada a la rotura (5%).

Aunque normalmente no ponen el peligro la vida, existen otras complicaciones a considerar para siguientes embarazos. Se ha descrito un aumento en la tasa de infertilidad secundaria tras una cesárea, así como tasas superiores de aborto y embarazo ectópico.55,58

Recomendaciones

¿Qué conclusiones pueden sacar las mujeres y el personal sanitario de este análisis del estudio del New England Journal of Medicine y de las opiniones contradictorias que se están exponiendo sobre la seguridad del PVDC?. Las mujeres que están pensando en un PVDC no deben cambiar sus planes sobre la base de un único estudio y desde luego no en base a las opiniones de Greene. Es importante discutir las opciones con la pareja y el personal sanitario para poder tomar decisiones bien fundadas que sean adecuadas para cada mujer.
• La asociación International Cesarean Awareness Network animan a las mujeres a que se eduquen a sí mismas sobre todas las alternativas, como doulas, matronas, y parto en casa. Se pueden encontrar más sugerencias en la lista de ICAN, "Cosas que puedes hacer para evitar una cesárea innecesaria", en http://www.ican-online.org
• Dado el actual clima político sobre el PVDC, es crítico que las mujeres seleccionen a sus médicos o matronas con precaución. Deben encontrar un profesional cuya práctica se asemeje a la clásica de las matronas. Muchos profesionales atienden los deseos de una mujer de tener un PVDC para ganársela como clienta, y cambian de opinión a medida que se acerca el final del embarazo. Ser atendida por alguien que realmente cree en el nacimiento y en el PVDC es el principal factor a tener en cuenta para el éxito. Recuérdese, además, que nunca es demasiado tarde para cambiar de médico o bien el lugar elegido para dar a luz. Hay mujeres que se han marchado del hospital a mitad del parto y han cambiado de médico o de matrona incluso mientras ya estaban pujando.
• Las pruebas de este u otros trabajos parecen suficientes para concluir que la inducción del parto incrementa el riesgo de rotura, aunque el riesgo sigue siendo bajo. De todas maneras, pueden darse casos en los que los potenciales beneficios de un parto vaginal compensen los riesgos de la inducción. Ya que la inducción interfiere con el proceso normal del parto y acarrea riesgos además de la rotura, sólo debería practicarse en hospitales equipados para atender rápidamente una emergencia obstétrica.

Implicaciones para el modelo médico

Uno podría preguntarse porqué este aparentemente incontrovertido estudio ha suscitado tanta atención en los medios y ha provocado tanto temor en el corto periodo transcurrido desde su publicación. La respuesta es que está siendo usado como el más novedoso arma en la guerra para controlar el acceso de las mujeres a distintas opciones de nacimiento, ofreciendo una poco convincente aunque manejable excusa para limitar la incidencia de una práctica que no les gusta a muchos médicos: el PVDC. Los médicos huyen despavoridos ante los riesgos del PVDC –no los mínimos riesgos que tiene para las madres y los bebés, sino los que tiene para ellos mismos.

El boletín práctico más reciente del ACOG cita los juicios como el factor principal para aproximarse al PVDC con más precaución. El ACOG existe para proteger y favorecer los intereses de sus cirujanos, con la salud de las mujeres y los niños como un objetivo importante, aunque secundario. Siendo el actual presidente del ACOG un reconocido defensor de programar una primera cesárea sin mediar indicación médica,59 resulta fácil de imaginar que el péndulo de la opinión obstétrica en los EEUU se está moviendo hacia una mayor medicalización de los nacimientos y más cesáreas innecesarias. De todas maneras, es difícil culpar a los médicos que trabajan solos por su renuencia a continuar atendiendo PVDC. Cuando uno está siendo atacado desde todos los frentes, la respuesta más prudente es cubrirse. De todas maneras los médicos tienen la responsabilidad de ser honestos y comunicativos con las mujeres sobre sus razones para negarse a atender PVDC, en lugar de transmitirles la falsa idea de que están recomendando repetir la cesárea por razones de seguridad.

El ACOG ha hecho efectivamente muy difícil, incluso imposible, para muchos médicos el continuar atendiendo a las mujeres que desean un PVDC recomendando que el PVDC tenga lugar sólo en hospitales con disponibilidad inmediata y permanente de médico, anestesista y quirófano. Muchos hospitales de todo el país están ahora negándose a permitir PVDC, y un número creciente de médicos ya no ofrecen el PVDC a las mujeres. Las mujeres de poblaciones pequeñas son especialmente vulnerables a perder el acceso a un PVDC en el hospital, ya que los administradores sopesan la rentabilidad y la exposición a una demanda por negligencia y optan por dejar que las madres y los bebés asuman todos los riesgos. Los médicos particulares, comunes en las zonas rurales de América, entendiblemente no pueden permitirse cancelar un día entero de visitas en el consultorio para poder estar inmediatamente disponibles durante toda la duración de un PVDC, incluso aunque quisieran. Otros médicos simplemente no están dispuestos a perder su tiempo al lado de la parturienta. Y si no están inmediatamente disponibles y sucede una rotura uterina, se verán envueltos casi con total seguridad en una acción legal. Las matronas, que no están cualificadas para la cirugía y por tanto deben tener un cirujano fiable y dispuesto que las respalde en el caso de una emergencia, pueden encontrar incluso más dificultades para apoyar a una mujer que desee un PVDC. La ironía es que las mujeres que quieren un PVDC obtienen pingües beneficios al elegir matronas con un modo "clásico" de cuidado prenatal y atención del parto, reduciendo sus riesgos de repetir la cesárea y otras complicaciones.

Quizá es hora de que los obstetras se liberen a sí mismos de la carga de los PVDC y de atender la mayoría de los partos, para los que sus habilidades con el bisturí no son necesarias. En los países con las menores tasas de cesáreas y de mortalidad infantil, los profesionales que atienden normalmente a las mujeres embarazadas son matronas.24 los estudios muestran que las matronas consiguen mejores resultados, con un menor uso de material sanitario y menor número de intervenciones, que los médicos. La atención de las matronas está aumentando de nuevo en los EEUU ya que un creciente número de mujeres han descubierto que no sólo pueden parir a sus hijos de modo seguro en compañía de una matrona, sino que también se benefician de un trato más personalizado y centrado en la mujer durante un momento crucial en sus vidas. El papel correcto de los obstetras es el de apoyo de las matronas.

De acuerdo con el médico Marsden Wagner,

Tener a un cirujano obstétrico altamente cualificado para atender un parto normal es análogo a poner a un cirujano pediátrico a hacer de canguro de un niño de dos años. Las matronas utilizan un paradigma diferente, no se centran en una potencial anormalidad sino en la normalidad del embarazo. Para una matrona, un parto de nalgas es una variación de lo normal, para un médico es una condición patológica. Las tasas [de cesárea] son menores cuando la que atiende el nacimiento es una matrona en vez de un médico. Promover más [cesáreas] forma parte de una campaña para mantener a la profesión obstétrica en el control del cuidado maternal. Los médicos tienden a preferir la tecnología; como dijo un destacado obstetra canadiense: "La Naturaleza es una mala obstetra."60

Por fortuna para las madres y sus bebés, la naturaleza es también una excelente matrona. Mediante la revisión crítica de la información de los medios de comunicación y las opiniones generadas por estudios como el de Lydon-Rochelle et al., las mujeres pueden separar satisfactoriamente la parcialidad de una profesión que intenta mantener su cuasi-monopolio mediante la promoción de cirugía innecesaria, de prácticas bien fundadas que son el mejor respaldo de los nacimientos naturales, normales y seguros.

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Jill MacCorkle, BA (Bachelor of Arts), ME-PD (Master of Education - Professional Development), es madre de Griffen Edgar, nacido por cesárea, y de Carlin Frances, nacida en casa. Es la editora de The Clarion, la publicación de International Cesarean Awareness Network. Jill vive con su marido y sus hijos en.
  
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Tuesday, November 23, 2010

Cambio #10: Creando un Espacio de Sanación Armonioso. /Change #10 Create Healing, Harmonious Space Dear Birth Peeps,


Texto de Pam England
publicado originalmente en: http://birthpeeps.blogspot.com/2010/11/change-10-create-healing-harmonious.html
Traducido por Dulce Lopez 


Una vez Mullah estaba montando un burro y el animal salió del camino principal y comenzó a viajar por el camino equivocado. Uno de los amigos del Mullah pasó y preguntó a dónde iba. "No sé", dijo Mullah. "Yo voy al mismo lugar que este burro."

Y ésta es exactamente la experiencia energética de las mujeres embarazadas y nuevas madres (y padres) que encarnan el misterio de la vida y el parto - que podría comenzar con la intención de celebrar el embarazo y la maternidad, e incluso dar a luz normalmente, pero al entrar en el caos
desordenado y a menudo ambiente metálico de la clínica médica, inconscientemente empiezan a seguir al burro.

Cuando entramos en un espacio, el "espacio" entra en nosotros. El ambiente en la práctica clínica es un factor subestimado en nuestro bienestar, en nuestro sentimiento de bienvenida, tal vez incluso en nuestro deseo de regresar a ese espacio.

Hace años trabajé en una clínica de salud pública. Era un laberinto de largos y sinuosos pasillos que conducían a callejones sin salida de salas de espera que llevaba a salas de exámenes. Pero fue una sala de extracción de sangre la que me envió a la interrogante sobre Cuál es el mensaje de "espacio" que las clínicas envían a los pacientes, y también, al final A quién pertence ese espacio, a los pacientes o los profesionales del nacimiento
?

Cada pulgada de las paredes de la sala del pequeño laboratorio estaba lleno de recortes de la revista el actor Tom Selleck (protagonista de Magnum PI), parecía que el técnico de laboratorio de mediana edad se encontraba en una crisis de adolescencia tardía. El resto de la clínica estaba limpia, pero gris, las paredes de hormigón estaban uniformadas de color beige, gris. Metal antiguo enmarcando las sillas alineadas en filas, una televisión
sonaba en la esquina . Carteles de "Salud" en la pared advertían de los peligros en el embarazo y extrañamente.... promovían el control de la natalidad. Una Mujer cargando la vida, a punto de dar vida, venía a sentarse durante horas y horas, en este lugar sin vida.

Mi más profunda duda fué, "¿Al final de quién es este espacio?" El Estado es propietario y lo mantiene, los empleados van a trabajar en él, los custodios lo mantienen limpio y en buen estado, los padres lo visitan como pacientes. Probablemente muchas personas piensan que el espacio está lleno, clínicamente "estéril". Nadie es dueño de la clínica o toma posesión de su feng shui, pero todos en el espacio están determinados por él.

"El feng shui ofrece armonía al ambiente, y la gente dentro de ese espacio.
 El Chi (energía vital) del ambiente, moldea el Chi humano. Éste debe fluir suavemente y cerca de una persona para mejorar su Chi. Debe estar balanceado en su ying y yang.
Si el actual chi es muy fuerte o muy débil, puede tener efectos negativos"
-Sarah Rossbach,
Parábola, Verano 1993


Decidí hacer
hermosa la clínica de la esquina donde trabajaba . Obtuve permiso para pintar murales en algunas de las paredes. Traje pinturas de la casa. En una pared sucia de bloques pinté una enorme madre osa curandera cargando medicina y plumas en su espalda. En otra pared que pinté una dulce madre y su bebé. Hemos colgado algunas plantas. Inmediatamente los padres y compañeros de trabajo se dieron cuenta y sonrieron cuando entraron en este espacio.

Se habla sin fin sobre el cambio del modelo médico de nacimiento, pero ¿Cómo hacerlo? ¿Se puede hacer? ¿Qué podemos hacer cada uno de nosotros hoy, esta semana, que no implique una gran cantidad de trámites en el laberinto de la burocracia? ¿Qué podemos hacer cada uno de nosotros por menos de $ 10, y poco tiempo libre, que haga una diferencia?

La renovación de corporaciones cuesta millones de dólares, y hay kilómetros de burocracia para hacerlo. Así que, nosotros la gente de abajo, esperamos a que alguien más empiece a hacerlo. 
El Cambio # 10 nos obliga a "pensar en pequeño:" el cambio más pequeño puede hacer una gran diferencia.

Si trabajas en un espacio público, haz un esfuerzo para dedicar unos minutos al día reduce el desorden, la restauración del orden, y añadiendo un toque de belleza.

Añadir una flor viviente, un aerosol de aromaterapia, una bella imagen en la pared.

Escuchar música suave o feliz.

Sé consciente de los mensajes enviados por los posters didácticos u otras imágenes en la pared; Haz un cambio si quieres enviar otro  mensaje.

Si no tienes una oficina, pero vas a las citas: crea un pequeño ritual simple para crear un espacio armonioso para el período de sesiones. Al hacer este ritual cada vez que hagas una visita, el receptor y tú cambiarán
juntos a un nuevo espacio .

En Amor,
Pam
 

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Change #10 Create Healing, Harmonious Space
Once Mullah was riding a donkey and the animal left the main path and started traveling the wrong way. One of the Mullah’s friends passed by and inquired where he was going. “I do not know,” said Mullah. “I’m going to the same place as this donkey.”

And that is exactly the energetic experience of expectant and new mothers (and fathers) who embody the mystery of life and birth--who might begin with the intention of celebrating their pregnancy and motherhood, and even birthing normally—but upon entering the chaotic, cluttered, often metallic environment of the medical clinic, they unconsciously begin following the donkey.

When we enter a space, the “space” enters us. Ambiance in clinical settings are an underestimated factor in our well-being, in our feeling welcome, perhaps even in our wanting to return to the space.

Years ago I worked in a public health clinic. It was a maze of long, winding hallways leading to cul-de-sacs of waiting rooms leading to examining rooms. But it was the blood draw room that sent me on a query about the messages clinic space sends patients, and also, whose space is it anyway (the patients or the birth peeps)?

Every inch of the walls of the little lab room was plastered with magazine cut outs of actor Tom Selleck (starred in Magnum PI); it seems the middle-aged lab tech was in a delayed adolescent crisis. The rest of the clinic was clean but drab; the cinder block walls were a uniform drab beige color. Old metal framed chairs lined in up in rows; a television in the corner blared. “Health” posters on the wall warned of dangers in pregnancy and oddly… promoted birth control. Women carrying life, about to give life, came to sit for hours on end, in this lifeless place.

My deepest question became, “Whose space is this anyway?” The state owns and maintains it, employees come to work in it, custodians keep it clean and in repair, parents visit it as patients. Probably many people think the space is cluttered, clinically “sterile,” even run down—wishing someone else would spruce it up. No one owns the clinic or takes ownership of its feng shui, yet everyone in the space is shaped by it.

“Feng shui brings the environment, and the people in it, into harmony.
Atmospheric ch’i molds human ch’i. Ch’i must flow smoothly and near a person
to improve his [or her] ch’i. It must be balanced in yin and yang.
If the current is too strong or too weak,
it can have negative effects.”
—Sarah Rossbach,
Parabola, Summer 1993


I decided to make the corner clinic where I worked beautiful. I got permission to paint murals on a few of the walls. I brought paints from home. On one dingy cinder block wall I painted a big red healing momma bear carrying medicine and feathers on her back. On another wall I painted a sweet mother and baby. We hung a few plants. Immediately parents and co-workers noticed and smiled when they entered this space.

There is endless talk about changing the medical model of birth. How to do it? Can it be done? What can each of us do today, this week, that won’t involve a lot of red tape in the labyrinth of bureaucracy? What can each of us do for under $10, and little free time, that will make a big difference?

In the bureaucracy of corporations renovations cost thousands and millions of dollars, and there is miles of red tape to get it done. So we, the little people at the bottom, wait for someone else to initiate it and do it. Change #10 requires you to "think small:" the smallest change can make a difference.

If you work in a public space, make an effort to spend a few minutes each day reducing clutter, restoring order, and adding a touch of beauty.

Add a single living flower, a spray of aromatherapy, a beautiful picture on the wall.

Play soothing or happy music.

Notice messages sent by “teaching” posters or other images on the wall; make a change if you want to send another message.

If you don’t have an office, but you travel to appointments: create a small, simple ritual for creating harmonious space for the session. By doing this little ritual every time you make a visit, the recipient and you shift into a new space—together.

In-Love,
Pam

Cambio # 9: Incubadora de Sueños y Sanación para profesionales del nacimiento./Change #9 Dream Incubation and Healing for Birth Peeps

Post original de Pam England: 
http://birthpeeps.blogspot.com/2010/11/change-9-dream-incubation-and-healing.html
Traducido por Dulce Lopez


Hola gente de Nacimiento,

Bienvenidos a los nuevos integrantes, y gracias por sus respuestas a esta idea. Vamos a continuar.

Estoy inspirada por los antiguos griegos (500 aC a 300 dC) que transformaron la "incubación de sueños" para la curación. En primer lugar el "paciente" tenía que tratar de curarse a sí mismo con curas médicas tradicionales y plantas medicinales de la época. Si la curación no se obtenía de esta manera, entonces se podría ir a un templo Asclepieano. Asclepio era un curandero que era conocido como un dios de la curación.

Cuando el paciente iba al templo, primero pasaba un tiempo anulando su vida ordinaria y viajes, y preparándose para su incubación de sueños. A través de el trabajo corporal, bañeras de hidromasaje, la psicoterapia, la comida especial o el ayuno, el teatro, la música - todo en un entorno de belleza - que se sometían a una purificación de limpieza simbólica en la preparación de su sueño de curación.

Cuando estaban listo, por la tarde un sacerdote entrenado en la sanación de los sueños, ataviado con vestiduras blancas, llevaba al paciente a la celda o su Abaton, una habitación privada con un sofá para dormir. El paciente escuchaba himnos que se cantaban, el aire tenía un olor suave a incienso... y el sacerdote le daba instrucciones especiales para preparar al paciente para recibir un sueño ... un sueño para mostrar el camino a la sanación sagrada, una comunión con los dioses a los que el paciente estaba receptivo.

Por la mañana, el sacerdote venía a escuchar el sueño. Hay muchas historias grabadas de los sueños y curaciones durante este tiempo, en todo el Mediterráneo, Europa y el Cercano Oriente. El tratamiento de la mente en la curación del cuerpo, y la participación del paciente en su propia curación, cayó en desgracia en cuanto la medicina patriarcal se apoderó.

En mi sueño, veo un regreso a esta sabiduría. Veo una gran necesidad para nuestra gente de nacimiento de tener un lugar para sanar, para renovar su cuerpo, mente, alma y su dedicación al trabajo del parto. Esto se puede hacer. Es el momento de hacerlo. Me estoy preparando para ayudar a revivir la incubación de sueños pasando a través de la formación a mí mismo. Confío en que muchos de ustedes están dispuestos a ayudar, a venir, a soñar un nuevo sueño.

En amor,

Pam




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Original post of Birth Peeps sith Pam England : http://birthpeeps.blogspot.com/2010/11/change-9-dream-incubation-and-healing.html

Change #9 Dream Incubation and Healing for Birth Peeps
Hello Birth Peeps,
Welcome new Peeps, and thank you for your responses to this idea. Let's continue.

I am inspired by ancient Greeks (500 BCE to 300 CE) who turned to "dream incubation" for healing. First the "patient" had to try to heal him/herself using traditional medical and herbal cures of the time. If a healing was not obtained this way, then they could go to an Asclepieion Temple. Asclepius was a healer who was diefied; he is also known as a god of healing.

When the patient went to the temple, they first spent time unwinding from their ordinary life and travel, and prepared for their dream incubation. Through bodywork, hot tubs, psychotherapy, special food or fasting, theatre, music--all in a setting of beauty--they underwent a symbolic purification and cleansing in preparation for their dream-healing.

When ready, in the evening a priest trained in dream healing, wearing white robes, would take the patient to his or her cell or abaton, a private room with a couch for sleeping. The patient would hear hymns being sung, the air had a light scent of incense... and the priest gave special instructions to prepare the patient to receive a dream...a dream to show the way to sacred healing, a communion with the gods to which the patient was now receptive.

In the morning, the priest would come and hear the dream. There are many many recorded stories of dreams and healings during this time, throughout the Mediterranean, Europe and the Near East. Treating the body mind in healing, and engaging the patient in their own healing, went out of favor as patriarchal medicine took hold.

In my dream, I see a return to this wisdom. I see a great need for our birth people to have a place to heal, to renew their body, mind, soul and their dedication to birth work. This can be done. It is time to do it. I am preparing to help revive dream incubation by going through training myself. I trust many of you are eager to help, to come, to dream a new dream.

In Love,

Pam

Monday, November 22, 2010

Una muerte sin sentido...los riesgos de repetir cesáreas/ A senseless Death... risks of repeated C-sections


Artículo original de Birth Sense: http://http://www.themidwifenextdoor.com/?p=1273
Traducido por Dulce Lopez





En el número de Noviembre de 2010 de “La paciente Femenina, el Dr. Steven Clark escribió acerca de una trágica muerte de una madre que nunca debió haber ocurrido.

Una mujer de 36 años de edad, a punto de tener a su cuarto bebé fue ingresada en el hospital para una cesárea consecutiva. Su primera cesárea había sido por un bebé de nalgas, y su segunda y tercera cesárea fueron simplemente "rutina". Ella había tenido un embarazo normal. Su ecografía de rutina en la mitad del embarazo había mostrado una placenta de implantación baja posterior, lo que significa que la placenta se encontraba en la parte inferior del útero, hacia la parte posterior de la madre.

La mujer recibió una anestesia epidural, y su operación transcurrió bien hasta que el médico llegó al útero y advirtió que había algunas venas visiblemente grandes y distendidas, lo cual le pareció muy raro. Entonces prosiguió con la incision transversal en la parte baja del útero y parcialmente a través de una placenta que no fue posterior, sino que estaba directamente debajo y al lado de la incisión. Sacó al bebé fácilmente. Fue entonces cuando se dio cuenta de un sangrado abundante.

En este momento, el procedimiento normal sería la de expulsar la placenta lo más rápido posible y comenzar a cerrar la incisión uterina para ayudar a detener el sangrado. Sin embargo, fue difícil sacar la placenta y empezó a salir en pedazos, ya que se había adherido a lo largo del sitio de la cicatriz antigua. Como el médico continuó tratando de eliminar los restos de placenta, el sangrado continúo sin control, y el anestesiólogo notificó al médico que la presión arterial estaba cayendo. El médico pidió entonces los instrumentos para realizar una histerectomía, y mientras el paquete de instrumentos se abría, el anestesista informó que la mujer no tenía presión arterial ni pulso, e iniciaron los intentos de reanimación. Aunque tuvo transfusión de sangre y la histerectomía se llevó a cabo mientras se realizaban los intentos de reanimación, el personal de sala de operaciones no tuvo éxito, y la mujer fue declarada muerta.
Sólo puedo imaginar el horror y el dolor del padre que estaba sentado al lado de su esposa, mientras que las cosas comenzaron a ir cuesta abajo, y luego fue escoltado rápidamente de la sala de operaciones, sólo para decirle más tarde que su esposa había muerto.
El Dr. Clark analiza los errores críticos en este caso, incluyendo el asumir que debido a que la placenta se encontraba hacia la parte posterior del útero cuando se vio en la ecografía de 20 semanas, no había riesgo de acretismo. El Dr. Clark explica que un Ultrasonido de 20 semanas no puede precisar exactamente la posición de la placenta o predecir cuánto habrá de crecer y si la cicatriz uterina estará involucrada. Otros errores se produjeron durante la cirugía en sí.

Pero ¿Cuál es el principal tema aquí? Se trata de una mujer que tuvo un parto por cesárea potencialmente innecesaria para su primer bebé, porque el bebé venía de nalgas. En los Estados Unidos hoy, casi todos los partos de nalgas ocurren quirúrgicamente. A pesar de la evidencia que indica que los partos de nalgas seleccionados de forma segura pueden ocurrir por vía vaginal, a la mayoría de las mujeres ni siquiera se les da la opción de un parto vaginal.

El siguiente problema es que después de su nacimiento por cesárea en primer lugar, hubo dos cesáreas 'de rutina'. A pesar de pruebas claras de que cada parto por cesárea aumenta el riesgo posterior de acretismo placentario, los médicos y los hospitales continúan poniendo obstáculos en el camino de las mujeres que buscan tener un parto vaginal después de una cesárea (PVDC). A pesar de una declaración de consenso del NIH(National Institutes of Health) y la posición del ACOG (American Congress of Obstetricians and Gynecologist) presionando para que se hagan los cambios que permitan que los PVDC sean más accesibles para las mujeres, la realidad es que esto no está ocurriendo en la mayoría de lugares. Las mujeres siguen siendo obligadas a hacer la elección entre aceptar otra cesárea de rutina o viajar largas distancias y gastar grandes sumas de dinero para tener el nacimiento que ellas elijen. Al mismo tiempo, la tasa de mortalidad materna está aumentando, y el CDC (Centers for Disease Control and prevention) reconoce que el dramático aumento de cesáreas es parte de la culpa. ¹

Lo único que detendrá esta locura es que las mujeres se pongan de pie y se nieguen a ser obligadas a parir en la máquina de nacimientos de América. Todas las mujeres, independientemente de dónde y cómo hayan elegido dar a luz, tienen que hablar y ser la voz de las mujeres que están muriendo innecesariamente de cirugías innecesarias.

1.  Ob.Gyn.News, Policy and Practice.  Mortality Trends Diverge.  November 2010.  Retrieved 11/16/10 from:  http://download.journals.elsevierhealth.com/pdfs/journals/0029-7437/PIIS0029743710704092.pdf




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A Senseless Death
Filed under Birth Complications, Birth Interventions, Birth Issues, Cesarean Birth, Modern OB Care, Vaginal Birth After Cesarean (VBAC) 30 comments
In the November 2010 issue of The Female Patient, Dr. Steven Clark wrote about a tragic maternal death that should never have happened.

A 36 year old woman having her fourth baby was admitted to the hospital for a repeat cesarean section.  Her first cesarean had been for a breech baby, and her second and third c-sections were simply “routine”.  She had experienced a normal pregnancy.  Her routine mid-pregnancy ultrasound had shown a low-lying posterior placenta, meaning that the placenta was in the lower part of the uterus, toward the mother’s back.

The woman received a spinal anesthetic, and her surgery was uneventful until the physician had reached the uterus and noted that there were some unusually large, distended veins visible.  He made the normal low transverse incision into the uterus and partially through a placenta that was not posterior, but instead was directly under and to the side of the incision.  He delivered the baby easily.  It was then that he noticed heavy bleeding.

At this time, the normal procedure would be to deliver the placenta as quickly as possible and begin to close the uterine incision to help stop the bleeding.  However, the placenta was difficult to deliver and began to come out in pieces, as it had grown into the uterus along the old scar site.  As the physician continued to try to remove placental pieces, the heavy bleeding continued uncontrolled, and the anesthesiologist notified the doctor that the blood pressure was falling.  The physician called for instruments to perform a hysterectomy, but as the instrument pack was being opened, the anesthesiologist reported the woman had no blood pressure and no pulse, and resuscitation attempts were begun.  Although blood was transfused and a hysterectomy performed during the resuscitation attempts, the operating room personnel were unsuccessful, and the woman was declared dead.  I can only imagine the horror and grief of the father who sat by his wife’s side while things began to go downhill, and then was escorted quickly from the operating room, only to be told later that his wife had died.

Dr. Clark discusses critical errors in this case, including the assumption that  because the placenta was toward the back side of the uterus (posterior) when viewed on the 20-week ultrasound, there was no risk of accreta.  Dr. Clark explains that a 20-week ultrsound cannot precisely locate a placenta or predict the amount of growth and whether the uterine scar will be involved.  Other errors occurred during the surgery itself.

But what about the bigger picture here?  This is a woman who had a potentially unnecessary cesarean birth for her first baby, because the baby was breech.  In the United States today, nearly all breech births occur surgically.  Despite evidence indicating that selected breech births can safely occur vaginally, most women are not even given an option of vaginal delivery.

The next problem is that after her first cesarean birth, she had two more ‘routine’ cesarean deliveries.  Despite clear evidence that each subsequent cesarean birth increases the risk for placenta accreta, physicians and hospitals continue to place obstacles in the way of women who seek to have a vaginal birth after cesarean (VBAC).  Despite an NIH consensus statement and ACOG position statement urging changes that will make VBAC more accessible for women, the reality is that this is not happening in most places.  Women are still being forced to make the choice between accepting another routine c-section or traveling long distances and spending large sums of money in order to birth the way they choose.  All the while, the maternal mortality rate is rising, and the CDC acknowledges that the dramatic increase in c-sections is partially to blame.¹

The only thing that will stop this madness is for women to stand up and refuse to be forced into the American birthing machine.  Every woman, regardless of where and how you have chosen to give birth, needs to speak up and be a voice for the women who are dying needlessly from unnecessary surgeries.

1.  Ob.Gyn.News, Policy and Practice.  Mortality Trends Diverge.  November 2010.  Retrieved 11/16/10 from:  http://download.journals.elsevierhealth.com/pdfs/journals/0029-7437/PIIS0029743710704092.pdf